考 生 健 康 申 报 表
根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。
姓 名： 性别： ○ 男 ○ 女 籍贯：
出生年月日： 年 月 日 身份证号码：
准考证号码：
1、请列出在过去7日内，您到过的国家、地区或城市：
2、在过去7日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？
○ 否	○ 是
3、如有以下症状，请在症状前加 √
○ 发烧		○ 咳嗽				○ 喉咙痛
○ 肌肉或关节疼痛		○ 鼻塞				○ 头痛
○ 呼吸困难		○ 呕吐				○ 流鼻涕
○ 腹泻		○ 乏力				○ 其他
联系方式：
本人联系电话(移动）：					固定电话：
亲友联系电话(移动）：					固定电话：
电 子 邮 箱 地 址：
我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
日期： 年 月 日			考生签名：
体温测量值： ℃ 体温：异常□ 正常□ （检测人员填写）			检测人员签名：