考 生 健 康 申 报 表

根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。

姓 名： 性别： ○ 男 ○ 女

出生年月日： 年 月 日

身份证号码：

准考证号码：

1、请列出在过去7日内，您到过的国家、地区或城市：

2、在过去7日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？

○ 否

○ 是

3、如有以下症状，请在症状前加 √

○ 发烧

○ 咳嗽

○ 喉咙痛

○ 肌肉或关节疼痛

○ 鼻塞

○ 头痛

○ 呼吸困难

○ 呕吐

○ 流鼻涕

○ 腹泻

○ 乏力

○ 其他

联系方式：

本人联系电话(移动）：

固定电话：

亲友联系电话(移动）：

固定电话：

电 子 邮 箱 地 址：

我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。

日期： 年 月 日

考生签名：

体温异常（检测人员填写） ℃

检测人员签名： .